A finanszírozási keretek után vessünk egy pillantást az intézményi rendszerre is!
Ezt két részre oszthatjuk: az igazgatás intézményeire és az ellátás intézményeire. Kezdjük az előbbiekkel!
Mint azt korábban említettem a 2006. évi Egészségügyi Reform nagy eredménye volt, hogy a már korábban is létezett Országos Egészségbiztosítási Pénztárat sikerült újjászervezni, és olyan érdemi funkciókkal ellátni, amelyek a mai napig segítenek működtetni a rendszert. Ennek következtében történt meg a járulékfizetők revíziója és a potyautasok kiszűrése – ezért lehetséges, hogy a mai napig is tudjuk, ki jogosult az ellátásra, ki nem, és megvan az az eljárásrend, amellyel az elmaradt törvényi kötelezettséget rendezni lehet, anélkül, hogy az érintettek ellátásának biztonsága sérülne.
Szintén az átszervezéseknek köszönhetően vált az OEP a teljesítések fontos ellenőrzőjévé: az OEP az, amely meghatározott ellátásokra szerződik az egészségügyi intézményekkel, s az OEP az is, amely ellenőrzi, majd kifizeti ezek teljesítését. Az OEP adatai mutatnák meg elvben leginkább, hogy az ellátásban hol kevés a kapacitás, és hol sok, miként lehetne hatékonyabban felhasználni a rendelkezésünkre álló forrásokat, illetve mikor van valóban szükség többletfinanszírozásra. Az OEP adatai mutatnák meg azt is, hogy egyes kórházak, ellátók milyen elszámolási eszközökkel próbálnak meg csalni és több bevételhez jutni (ld. 105%-on kihasznált ágyszám, óránként 100 ellátott beteg, indokolatlan és valójában el sem végzett vizsgálatok, egyes ellátások életszerűtlenül magas aránya – császármetszés? – kiugróan magas gyógyszer, vagy segédeszköz felírás hogy csak néhány példát említsek…).
Az egyéni betegéletutak nyilvántartásával egy olyan adatbázis jött létre, amely a hosszú távú tervezésnél – na meg a lehetséges informatikai fejlesztéseknél is – aranybánya lehetne. Az adatok megfelelő kezelésével (és bővítésével) rendelkezésünkre állhatnának azok a bizonyos „valid népegészségügyi adatok”, amelyekre annakidején Mikola István hivatkozott előszeretettel (igen helyesen), mint az ellátórendszer fejlesztésének kiindulópontjai. Valóban, ahhoz, hogy a jövő kihívásainak is megfelelő ellátórendszert építsünk, mindenképpen tisztában kellene lennünk a társadalom jelenlegi egészségi állapotával, valamint a már ma is érzékelhető trendekkel, amelyek meghatározzák, a jövőben milyen problémákra kell számítanunk. Ezekhez az elemzésekhez az OEP adatok jó kiindulási alapot jelenthetnének.
És persze az OEP fontos kifizetőhely is, amely gondoskodik a pénzbeli ellátások folyósításáról, valamint az egészségügyi szolgáltatók finanszírozásáról.
Fontos tehát leszögezni, hogy az Egészségügyi Reform volt az, amely az OEP-ből hangsúlyos és sokrétű irányító szervet, jól működő hatóságot csinált.
Ezzel párhuzamosan nem szabad elhallgatni azt sem, hogy az Egészségügyi Reform indulásakor végrehajtott jelentős mértékű létszámcsökkentés volt az, ami megindította az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatot (ÁNTSZ) a hanyatlás felé.
Az ÁNTSZ-nek megkerülhetetlen és nélkülözhetetlen szerepe van a társadalom biztonságának fenntartásában: az ÁNTSZ adja ki a megfelelő engedélyeket minden olyan tevékenység esetén, amelyek az egészségre veszélyesek lehetnek, legyen szó gyógyító tevékenységről, vagy vendéglátásról, ivóvízről, vagy rendezvényekről. Az ÁNTSZ-hez tartozik a járványügy és a közegészségügy, a népegészségügy és a szakmai felügyelet. Ezernyi feladat, amelyek ugyan nincsenek szem előtt, de az ellátásuk minősége alapvetően befolyásolja mindannyiunk biztonságát.
Az ÁNTSZ már korábban is küzdött a feladatok megfelelő szintű teljesítésével, hiszen azok száma, valamint a minőségi elvárások – természetesen – folyamatosan nőttek. Az egyre nyilvánvalóbb problémák egyértelműen forrás- és kapacitásbővítésért kiáltottak, sőt, a rendszer újragondolása sem lett volna ésszerűtlen. Ehhez képest elvonások és leépítések következtek, amiből nyilvánvalóvá vált, hogy az ÁNTSZ a túléléséért dolgozik, nem képes a feladatait a megfelelő szinten ellátni. (A mai napig ezt bizonyítják a húsvéti „Sonka-razziák”, karácsonyi „Csillagfény-akciók”, amikor egy-egy jól kommunikált projekttel igyekszik az intézmény bizonyítani a hatékonyságát – holott ezek az akciók épp azt bizonyítják, hogy az ÁNTSZ egyéb időpontokban nem képes hatékonyan ellátni ezeket a funkciókat.)
Megítélésem szerint az ÁNTSZ ellehetetlenítése az Egészségügyi Reform egyik legsúlyosabb hibája volt.
Harmadik intézményként mindenképp szólni kell a 2007-ben létrehozott Egészségbiztosítási Felügyeletről (EBF). Ezt a hatóságot a későbbi több-biztosítós rendszer ellenőrzésére és felügyeletére találták ki, de már a létrehozásakor számos fontos funkciót ellátott. Ezek közül a leglátványosabb a betegjogok védelme volt: az EBF, mint hatóság, minden olyan jogosultsággal rendelkezett, amellyel a panaszolt esetek teljes mértékben kivizsgálhatóak voltak, és megvolt arra is a felhatalmazása, hogy az eredmények alapján a vétkesnek talált intézményeket szankcionálja. Ráadásul az EBF-ben elsősorban fiatal jogászok dolgoztak – nem orvosok, ellentétben az ÁNTSZ-szel – akik így nem voltak részei az egészségügyi (orvos) társadalomnak, ilyen módon az egyébként sokszor tetten érhető elfogultság és részrehajlás sem jellemezte őket. Nem volt véletlen, hogy az egészségügyiek nagy többsége szívből gyűlölte az EBF-et – na és persze félte is. Az EBF ellenőrző funkciója nyilvánvaló kényszerítő erő volt az intézmények számára, hogy az ellátást szabályosabban, és a betegek nagyobb elégedettségére tekintettel végezzék. Ezt a hatást igyekezett maximálni az EBF által kidolgozott és nyilvánosságra hozott – körülbelül 200 mutatót tartalmazó – indikátor-rendszer is, amely alapján (elvben) bárki objektív képet kaphatott az őt érdeklő egészségügyi intézményekről.
Az EBF másik fontos feladata volt a várólisták nyilvántartása és ellenőrzése. Egy független hatóság felügyelte tehát azt is, hogy ne fordulhassanak elő visszaélések, és azt is, hogy a várólisták hossza miként alakul, nem szükséges-e állami közbelépés egyes ellátási területek egyensúlyának helyreállításához.
Az EBF alapvető szemléletbeli változást jelentett az egészségügyi ellátás történetében: sem előtte, sem azóta nem volt olyan megoldás, amely ennyire komolyan vette volna a betegjogokat, és ennyire hatékonyan védte volna azokat. Ugyanakkor mindenképp fontos megemlíteni azt is, hogy az EBF nem kapott elég időt ahhoz, hogy valóban érezhető hatású hatósággá nője ki magát: az évi néhány ezer kivizsgált eset hatalmas teljesítmény volt a rendelkezésre álló apparátustól, de mégiscsak elenyésző szám volt az előforduló, és kivizsgálásra érdemes esetek számához képest. Nagyon sajnálatos, hogy az EBF minden józan érv ellenére is a politika áldozatává vált.
A 2010-es kormányváltás után a 2. Orbán-kormány már a megalakulásakor elkövette a legnagyobb rombolást, amit lehetett: megszüntette az önálló egészségügyi tárcát és az ágazatot államtitkárságként az „ember-minisztériumba” (NEFMI, majd később EMMI) „integrálta”. Az átszervezés azért halálos, mert az ágazat irányítója így kikerült a kormányból: miniszterként fölé egy olyan ember került, aki nyilvánvalóan nem érthet a felügyelete alá tartozó területek mindegyikéhez (egészségügy, közoktatás, felsőoktatás, kultúra, sport, vallásügy, szociális ellátás, család- és ifjúságpolitika), s amihez ért, arra sincs ideje, hogy érdemben foglalkozzon vele. Ráadásul – rövid kitérő után – sikerült is megtalálni az „ideális” minisztert. Balog Zoltán végletekig lojális, és megbízhatóan nem ért semmihez, amit képviselnie kellene. Ennek eredményeképpen az általa felügyelt területeken szabadon érvényesülhet a kormányfő akarata. Ezt látjuk a közoktatás és a felsőoktatás átszervezésében, a sporttámogatások átalakításában – és persze az egészségügyben is. Gyakorlatilag mindegy (persze valójában egyáltalán nem), hogy az ágazatot irányító államtitkár mennyire felkészült, eltökélt, vagy jó szándékú: a keretek és az irányok „magasabb szinten” már ki vannak jelölve, az ő feladatuk „mindössze” annyi, hogy ezekből megpróbálják a lehető legtöbbet kihozni. Az eredményt jól látjuk.
A rombolás azonban itt nem fejeződött be: az egyes feladatok (nemzetközi ügyek, fejlesztéspolitika, humángazdálkodás, jogi ügyek, ügyfélszolgálat stb.) központosításával, és a bevezetett létszámstoppal sikerült az egészségügy központi irányításáért felelős állományt a 2006-os 270 főről 70 fő körüli létszámra csökkenteni. A rendszerbe feltűnően nagy számban kerültek be megbízható, ám az ágazathoz egyáltalán nem értő munkatársak, miközben egyre inkább felerősödött a régi szakemberek elvándorlása. Az eredmény riasztó: a mind mennyiségében, mind minőségében egyre inkább elégtelen állomány nemcsak túlterhelt, de egyre kevésbé is alkalmas a megfelelő minőségű munka elvégzésére. A szakmai munka mellett azonban a közigazgatást (bürokráciát) jellemző évtizedek óta megbízhatóan működő eljárásrendek is egyre inkább elveszni látszanak. A szakmai kontinuitás megszakításával mind a szakmai, mind az eljárásrendi biztonság és minőség elvész.
Az új kormány egyik első lépése az volt, hogy megszüntette az Egészségbiztosítási Felügyeletet. Ezt „szimbolikus lépésnek” szánták, amellyel jelzik az orvostársadalom felé, hogy szolidárisak velük, véget vetnek az „értelmetlen kötözködésnek”. A feladatokat egy tollvonással áttolták az ÁNTSZ-re – amely így a maga túlterheltsége mellé megkapta még a betegjogok teljes körű ellátását is. Nem meglepő, hogy kétségbeesésükben addig igyekeztek, míg sikerült elérni, hogy a kivizsgálásokat ne közigazgatási hatósági eljárásként, hanem a panasztörvénynek megfelelően panaszként kelljen kezelniük. A két eljárás között az a különbség, hogy a közigazgatási hatósági eljárás során a panaszos az eljárás bármely pontjába betekinthet, az iratokat megismerheti, és ha elégedetlen az eredménnyel, akkor fellebbezhet – ellenben a panaszkezelésnél mindössze egy tájékoztató levelet kap a folyamat végén, amelyet kénytelen elfogadni, akkor is, ha nyilvánvaló tévedés van benne leírva. A változtatásnak köszönhetően tehát mára a betegek jogait egyáltalán senki, semmilyen mértékben nem védi.
A helyzet lehetetlenségét az új vezetés is érzékelte, ezért aztán – hosszas küzdelem után, mert a kormányzat ennyit sem akart engedni – sikerült létrehozni az Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központot (OBDK), ami alá bevonták a korábban is működő betegjogi képviselői hálózatot. A probléma ezzel az, hogy az OBDK-nak – éppen úgy, mint a betegjogi képviselőknek – semmiféle hivatalos felhatalmazása nincs a betegjogok képviseletére. Egyfajta jószolgálati tevékenységet végez, de hatásköre semmi sincs. Minden érdeme ellenére nem több egy jól kinéző sóhivatalnál.
A következő csapást a „közigazgatási reform” jelentette. Ennek keretében az OEP és az ÁNTSZ regionális, megyei és járási szerveit elvették a két hatóságtól és a megyei kormányhivatalok alá rendelték – mára azok főosztályaivá váltak. Ezzel az egészségügyi hatósági ügyintézés (is) politikai irányítás alá került, hiszen a kormányhivatalokat irányító kormánymegbízottak nyilvánvalóan politikusok. Ennél is nagyobb baj, hogy a jól bevált vertikális szakmai kapcsolatokat, az önreflexió, a folyamatos szakmai fejlődés lehetőségét is sikerült ezzel szétverni. Az OEP és az ÁNTSZ (OTH) központi szakmai felügyelete elvben megmaradt (vagyis irányítás szempontjából „kétfejűvé” vált a rendszer), a központoknak azonban valódi beleszólása nincs a létrejött „főosztályok” életébe. Kicsiben a kormányhivatalokban is ugyanaz a helyzet, mint a minisztériumban: a kormánymegbízott alá annyiféle terület tartozik, hogy képtelenség mindegyikre érdemben figyelnie, képtelenség, hogy az egyes területek érdekeit valóban meg tudja érteni és a súlyukon tudja kezelni. Emiatt kódolva van a rendszerbe a minőség folyamatos romlása, a korábban működő rutinok elvesztése. Ezzel azonban a két meghatározó egészségügyi hatóság működésének hatékonysága tovább romlik.
A probléma oka valószínűleg ott van, hogy a gyanú szerint az ágazat vezetői sem voltak igazán tisztában e két hatóság szerepével. Erre enged következtetni több olyan döntés is, amelyekbe még adatszolgáltatási szinten sem vonták be őket, holott illetékesek lettek volna (pl. az első, „háromhavi” pótlék kiszámításakor, a kórházak államosításakor stb.), és a funkciók ellátására létrehozott giga-háttérintézmény, a Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) is. Ez utóbbi már jelentős karcsúsításon és profiltisztításon esett át, és jelenleg mint Állami Egészségügyi Ellátó Központ (ÁEEK) az állami kézbe vett fekvőbeteg ellátó intézmények üzemeltetése (és ezzel együtt az ellátás térségi alapú, koordinált megszervezése) a feladata. (Az ÁEEK működésére a későbbiekben még visszatérünk.)
Mindenesetre a GYEMSZI létrehozása ismét csak hozzájárult a két meghatározó háttérintézmény, az OEP és különösen az ÁNTSZ (OTH) további gyengüléséhez, helyzetének bizonytalanná válásához.
A szakmaiatlan pusztítás folyamatára a koronát Lázár János miniszter bejelentése tette fel: a nyilván leginkább hozzáértő és ezért igazán kompetens miniszter a „bürokráciacsökkentés” jelszavával konkrétan az összes (!!!) egészségügyi hatóság (az OEP és az ÁNTSZ mellett az ENKK – Egészségügyi Nyilvántartási és Képzési Központ -, és az OGYÉI – Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet) megszüntetését (pontosabban a minisztériumba integrálását) javasolta. (Megjegyzem, az ENKK-t jogutód nélkül[!], de emellett olyan intézményeket is megszüntetne önállónak lenni, mint az Országos Epidemiológiai Központ, vagy az Országos Vérellátó Szolgálat.) Hogy értsük: a másodvonalba száműzött, 70 főre leépített ágazati igazgatási egység (államtitkárság) alá (tehát a „harmadvonalba”) gyömöszölnék be az egyébként jórészt szétvert, de még így is sok ezer embert foglalkoztató teljes hivatali rendszert… Hát, ha ettől nem nő ugrásszerűen a minőség, akkor semmitől!
Mi lehetne a megoldás?
Mindenekelőtt elengedhetetlen az ágazat szakmai integritásának helyreállítása, azaz újra önálló Egészségügyi Minisztérium létrehozása. Sajnos az elmúlt évek rombolása miatt az egyszerű visszaállítás már nem lehetséges, azonban ebben a helyzetben is meg lehet találni a pozitívumot: lehetőség van arra, hogy a funkciók és feladatok újragondolásával határozzuk meg a szükséges erőforrásokat, és így olyan tárcát hozzunk létre (mind struktúrájában, mind személyi állományában, mind a rendelkezésére álló erőforrások tekintetében), amely valóban alkalmas megfelelni az elvárásoknak.
Külön ki kell emelnem az ágazatai fejlesztések területét, amelyeket jórész elvontak a jelenlegi államtitkárságtól: ma előfordulhat (elő is fordul…), hogy az NGM úgy ad fejlesztési támogatást kórházaknak, hogy arról a legfelső szakmai irányítás nem is hallott. Hasonlóképpen előfordulhat, hogy a miniszterelnök úgy ígér meg fejlesztéseket, hogy azok mögött nincs se kidolgozott szakmai program, se tervezett pénzügyi fedezet (ld. Modern Városok Program, Székesfehérvár). A hatáskör hiányának azonban nem lehet más eredménye, csak a káosz: lobbi-érdekek mentén megvalósuló, értelmetlen fejlesztések, fölöslegesen elfolyó források, átláthatatlan, a feladatainak megfelelni képtelen ellátási rendszer. Valamint a miniszterelnöki csodálkozás, hogy ha 500 milliárd forintot költöttünk fejlesztésre, akkor miért nem működik. Erre elég egyszerű a válasz: ha rosszul (értsd: átgondolatlanul, egységes fejlesztési stratégia nélkül, pazarlóan) költjük el a fejlesztési pénzeket, és közben még a fenntartáshoz szükséges minimális forrásokat sem biztosítjuk, akkor a rendszer semekkora összeg befektetésével sem képes jól működni. Alapvető elvárás, hogy a fejlesztések tervezése visszakerüljön az ágazathoz, ahol a szakmai szempontok (a hosszú távú célok és az egész rendszer fejlesztésének) figyelembevételével, a rendelkezésre álló fenntartási forrásokra tekintettel, ésszerűen lehet azokat megvalósítani.
A második legfontosabb lépés lenne az OEP újbóli megerősítése, és valódi biztosítóvá fejlesztése. Ez azt jelenti, hogy az OEP-nek ne csak a szerződésben rögzített teljesítmény mennyiségére legyen hatása, de a minőségére is. A szerződésekben igenis jelenjenek meg minőségi elvárások, és az OEP kapjon jogosultságot ezek ellenőrzésére.
Hasonlóképpen az OEP-hez kellene kerülnie a betegjogok védelmének. Az OEP, mind kellő súllyal rendelkező hivatal megfelelő tekintéllyel tudná képviselni a panaszosok érdekeit. Mint hatóság, a kapacitások és a hatáskörök bővítésével hamar alkalmassá válhatna arra, hogy akár nagy tömegben is képes legyen az ügyeket kezelni, és bár az egészségügyi rendszer része, még sincs olyan mértékű összefonódással és elfogultsággal terhelve, mint az ÁNTSZ.
Nem lehet elhallgatni ugyanakkor azt, hogy az OEP ilyen irányú átalakítása csak akkor hozhat eredményt, ha a feltételek megteremtése mellett az érdekeltséget is megteremtjük. A jogszabályban rögzített kötelezettség nem feltétlenül elegendő ahhoz, hogy valóban hatékonyan lássák el az új feladataikat – erre az OEP eddigi működése, de akár a NAV (volt APEH) is jó figyelmeztető példa.
(Ezt a célt szolgálta volna a több-biztosítós modellben a magántőke bevonása. Ha azonban az OEP esetében szeretnénk megmaradni az állami biztosító ideájánál – márpedig szeretnénk – akkor más eszközök után kell néznünk, de az nyilvánvaló, hogy valamilyen érdekeltségről, pl. anyagi ösztönzőkről beszélünk.)
Harmadik lépésként mindenképpen helyre kell állítani az ÁNTSZ egységét, sőt, feltétlenül szükséges a kapacitásainak fejlesztése is. Egy sor feladat esetében érdemes lenne tisztázni a pontos elvárásokat (és ezek függvényében rendelni hozzá az erőforrásokat), más feladatoktól (pl. a betegjogok védelmétől) egyszerűen meg kellene szabadítani. (Ez nem jelenti azt, hogy ezekben az ügyekben ne lenne továbbra is szükség a szakértői tevékenységükre!)
Szintén felvetődik a kérdés, hogy az ellenőrző funkció hatékonyságát mivel lehetne javítani. Nyilván a megfelelő feltételek biztosítása sokat segít, de ehhez is szükséges lenne valamiféle ösztönző rendszer, és nem utolsó sorban érdemi ellenőrzés is.
Szintén meg kellene erősíteni az ÁNTSZ-t a lakosság biztonságát szolgáló területek központi ellátásában: ilyen a járványügy (Országos Epidemiológiai Központ), a környezet-egészségügy (Országos Környezetegészségügyi Intézet), vagy a népegészségügy (Nemzeti Egészségfejlesztési Intézet), bár ez utóbbinak a feladatai nyilvánvalóan megértek az újragondolásra.
Tekintettel arra, hogy az ÁNTSZ az engedélyező hatóság mindenféle egészségügyi szolgáltatás indítása esetén, elképzelhető lehetőség lenne az ENKK ÁNTSZ alá szervezése is. Ebben az esetben ugyanis az ÁNTSZ-nek „első kézből” lennének információi az intézményekben foglalkoztatott dolgozókról, és kisebb lenne a veszélye annak, hogy nem megfelelő felkészültségű munkavállalók kerülnek/maradnak a rendszerben.
Hasonló megfontolásból szintén az ÁNTSZ felügyelete alá kerülhetne az OGYÉI – már ha feltétlenül szükséges az önállóságát megszüntetni. A rendszer logikája alapján – hogy legyen egy hivatal, amely kézben tartja a lakosság egészségének biztonságát érintő területeket – elférne a többi országos intézmény között.
(folyt. köv.)
