2006-ban, 10 évvel ezelőtt jelent meg az egészségügy Zöld Könyve. Azért érdemes erre emlékeznünk, mert ez volt az utolsó olyan átfogó, szakpolitikai tanulmány, amelyben az ágazatot érintő fontos kérdéseket és problémákat őszintén fel lehetett vetni, és azokra valóban szakmai, nemzetközi tapasztalatokon nyugvó megoldási alternatívákat, választási lehetőségeket lehetett adni.
A 2008-as szociálisnak csúfolt, valójában mélyen demagóg, és kizárólag hatalmi-politikai célokat szolgáló népszavazás egyik – talán nem várt, de mindenképp nagyon szomorú – következménye, hogy a kérdések egy jelentős köre kikerült a szakpolitika hatóköréből, ilyen módon nemcsak felvethetetlenné, de megválaszolhatatlanná is vált.
Az egészségügy lassan tíz éves, egyre aggasztóbb agóniája nem kis részben erre vezethető vissza: teljesen mindegy, mennyire hozzáértő, mennyire elkötelezett és jó szándékú emberek kerülnek az ágazatvezető székébe, ha egyszer alapvető kérdésekre nem is kereshetik a választ.
Az egyik ilyen sarkalatos kérdés a finanszírozás ügye.
A hazai ellátás alapvetően a társadalombiztosítás elveire épül: a kötelező járulékfizetés keretében mindenki a lehetőségei mértékében kiveszi a részét a költségekből, és a szükségletei mértékében részesül a szolgáltatásokból. A járulékokból külön egészségügyi kasszát képezünk, ez az Egészségbiztosítási Alap.
A 2006-os reform komolyan vette ezt az alapelvet: az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat, az Egészségbiztosítási Alap kezelőjét valódi (állami) biztosítóvá tette. Az OEP kötelessé vált nyilvántartani a befizetéseket, és folyamatosan regisztrálni a jogosultságot. (Talán emlékszünk még a „potyautasok” kiszűrésére indított projektre, amelynek elején kiderült, hogy az OEP közel 1 millió honfitársunkról nem tudja, jogosult-e ellátásra, vagy sem. A projekt eredményeképpen az ellenőrzés lezajlott, a nyilvántartásokat rendbe szedték, és a potyautasnak tekinthető emberek számát 100 ezer körüli értékre szorították le. Ezzel párhuzamosan jelentősen javult a járulékfizetési morál, azaz nőttek a bevételek.)
Hasonlóképp fontos lépés volt, hogy az OEP szolgáltatás vásárlói és ellenőrző funkciója is erősödött. Megszűnt egyszerű „állami kifizetőhelynek” lenni: olyan hivatallá vált, amely a teljesítmény szempontjából az egészségügyi intézmények fontos kontrollját volt képes ellátni.
A társadalombiztosítási elv érvényesítésének másik fontos finanszírozási része volt a költségvetési hozzájárulás struktúrájának átalakítása. Korábban a befizetett járulékok és a szükséges kifizetések közötti hiányt a költségvetés a kormány (a pénzügyminiszter) döntése alapján meghatározott mértékig vállalta át. Ez azt is jelentette, hogy a járulékfizetés mögött ott áll „biztosítéknak” a költségvetési „bőségszaru”, amelyből – legvégső esetben – bármekkora túlköltést kezelni lehet.
A 2006-os reform során a költségvetési hozzájárulás alapja a fejkvóta lett: az állam átvállalta azok hozzájárulását, akik indokkal nem rendelkeznek járulékalapot képező bevétellel (nyugdíjasok, gyerekek, diákok, rokkantak stb.), és ezek után fejkvóta szerint járult hozzá a költségekhez. Ezzel a lépéssel megszűnt az Egészségbiztosítási Alap függése az aktuális kormánytól, vagy pénzügyminisztertől, a bevételek előre kalkulálhatóvá váltak.
A rendszer megalkotói azonban tisztában voltak annak gyengeségeivel: az állam nem vált attól felelősebb gazdává, mert az OEP több biztosítói feladatot is ellátott. A betegek nem lettek jobban megvédve, a visszaélések nem tűntek el, a források felhasználása nem racionalizálódott. Az ezekhez szükséges motiváció nem jelent meg az átalakítások eredményeképpen.
Ezért született meg a több biztosítós modell javaslata. Az állami garancia mellé társuló piaci verseny éppen azokat a változásokat lett volna képes megindítani, amelyek a valóban hatékony működéshez kellettek volna.
(Azt senki nem állítja – és nem is állította – hogy a bemutatott elképzelések bármelyike tökéletes lett volna. Azt viszont igen, hogy számos problémát kezelni lehetett volna általuk. Különösen fájó, hogy a több biztosítós modell úgy vérzett el végül, hogy valóban érdemi, szakmai vita soha nem folyt róla. A politika szereplői egyszerűen nem vették a fáradságot arra, hogy mi is az, amit felhasználnak a csatározásaikban a másik fél legyőzése érdekében.)
A 2008-9-es válság világosan megmutatta ugyanakkor a reform során kialakított – félkész – rendszer gyengeségeit is. A gazdaság teljesítményének összeomlásával a járulékbevételek is drasztikusan csökkentek – ennek következtében állami beavatkozás nélkül, vagyis a tisztán társadalombiztosítási elven működő rendszerben, az egészségügyi költségvetés is összeomlott volna. (Azt ugyanakkor soha nem fogjuk megtudni, hogy mennyit segített volna a rendszer egyensúlyának fenntartásában, ha annak felelősségét a kormány már megosztotta volna a létrejött biztosítókkal, illetve a mögöttük álló, nemzetközi biztosító társaságokkal.)
2010 óta a finanszírozás kérdése érdemben nem vethető fel. A rendszer papíron továbbra is társadalombiztosítás – valójában azonban a Nemzetgazdasági Minisztérium dönt arról, mennyi pénz kerülhet az Egészségbiztosítási Alapba. Jól bizonyítja ezt a költségvetési hozzájárulás alakulása: 2013-ban a járulékfizetés elérte a mélypontot, mindössze 768 milliárd forintot tett ki, ezt a költségvetésnek 967 milliárd forinttal kellett kiegészítenie. 2014-ben a 897 milliárd forint járulékbevételt ugyanannyi (897 milliárd, azaz majdnem 70 milliárd forinttal kevesebb, mint az előző évben) költségvetési forrás tette teljessé, 2015-ben pedig, amikor a járulékbevétel megugrott (1223 milliárd forint), a hozzájárulás drasztikusan, több mint 332 milliárd forinttal (!!!) csökkenve, mindössze 565 milliárd forintra esett vissza. (Mindehhez tegyük hozzá, hogy 2013-ban 7 milliárd, 2014-ben több mint 25 milliárd, 2015-ben több mint 17 milliárd forinttal kevesebb költségvetési hozzájárulást fizetett az állam, mint amennyit a költségvetésben előzetesen tervezet.)
Mindez azt mutatja, hogy a kormány a saját elképzelései alapján határozza meg, mennyi forrás szükséges az egészségügy üzemeltetéséhez, és ennyit, és csak ennyit hajlandó rá áldozni. Nyilvánvaló, hogy a döntést nem az ágazat vezetője hozza, sőt, valószínűleg még csak a döntéshozatali folyamatba sincs bevonva, így fordulhat elő, hogy a kormány évek óta nem veszi észre, hogy a meghatározott összeg nem elegendő még a jelenlegi rendszer tartós fenntartásához sem, nemhogy a javításához.
Amikor tehát új egészségügyi stratégiát akarunk alkotni, az első sarkalatos kérdés, amit fel kell tennünk, és amire választ kell találnunk, hogy milyen forrásokból, hogyan finanszírozzuk az egészségügyet.
A korábbi tapasztalatok alapján egy „háromlábú” rendszer tűnik kielégítőnek: a források legnagyobb részét továbbra is a járulékbefizetések adnák, ezt egészítené ki a költségvetési hozzájárulás, és stabilizálná egy olyan tartalék alap, amely a váratlan helyzetekből adódó veszélyek kiküszöbölésére jönne létre.
Nyilvánvalóan érdemes lenne megragadni a lehetőséget, hogy a járulékfizetés módját, a kötelezettség körét és mértékét újra át lehessen gondolni.
A költségvetési hozzájárulást ismét fejkvóta alapúvá kellene tenni, méghozzá reális értéken: a társadalomban a járulékfizetők, és az államilag támogatottak együttes száma közel állandó, ha tehát a járulékfizetők száma – pl. egy válság miatt – jelentősen csökken, szükségszerűen nő az államilag támogatottak száma. Ebből következően a jól megállapított fejkvóta képes lenne minimalizálni a válsághelyzetekben is a pénzügyi összeomlás veszélyét.
Szintén érdemes megemlékeznünk arról is, hogy a reform idején a több biztosítós modell kidolgozása kapcsán jött létre az úgynevezett Fejkvóta Bizottság. A rendszer először nézett szembe hivatalosan is – nem csak a szlogenek szintjén – az ellátásban tapasztalható területi egyenlőtlenségekkel: világossá vált, hogy más összegbe kerül a fővárosiak és az elmaradott régiók lakosainak ellátása. A Fejkvóta Bizottság – egyik – feladata lett volna ennek a különbségnek a folyamatos mérséklése, majd megszüntetése, de úgy, hogy közben tekintettel van a realitásokra, vagyis az intézmények fenntarthatóságára. Ezekre a szempontokra az újonnan létrehozandó rendszerben is szükséges lenne tekintettel lenni.
A tartalék alaphoz hasonló konstrukciót vis maior alap néven eddig is ismert a rendszer. Ez az elkülönített összeg szolgál a váratlan helyzetek, jelentősebb kiadások finanszírozhatóságának fenntartására. A vis maior alap azonban az Egészségbiztosítási Alap része, ilyen módon az egész konstrukciót veszélyeztető hatások kivédésére nyilvánvalóan nem alkalmas (nem is feladata). A tartalék alap olyan független, elkülönített pénzügyi forrás (felelősségvállalás) lenne, amelyet a rendszer stabilitásának fenntartására, tehát valóban vészhelyzetekre hoznánk létre. A tartalék alap garantálná a rendszer működését válsághelyzetben is, ugyanakkor védené a költségvetést is, hiszen nem növelné annak hiányát.
Normális esetben a tartalék alap felhasználására nem kerülne sor (vagyis elszámoláskor javítaná a költségvetés egyensúlyát), azaz a következő évre átvihető lenne, nem feltétlenül jelentene évről-évre plusz költséget. Persze olyan időszakokban, amelyekre konjunktúra jellemző, az is elképzelhető lenne, hogy a tartalék alap minden évben belekerül a költségvetésbe, az előző évi, áthozott összeg pedig az ágazati fejlesztések pénzügyi alapját adhatná.
Mindenesetre a magyar társadalom demográfiai összetételének ismeretében előre kiszámíthatóak lennének azok a modellek, amelyek világosan körvonalazzák, hogy a magyar társadalom mennyit képes, és főként mennyit hajlandó az egészségügyi ellátás finanszírozására fordítani. Ennek ismeretében lehet csak ugyanis reális elvárásokat megfogalmazni a rendszerrel szemben.
A másik központi kérdés a pénzügyek terén, hogy milyen elvek mentén, mire fordítjuk a rendelkezésünkre álló forrásokat.
Régóta ismert a vita, hogy a közszolgáltatásokat, köztük az egészségügyet állami feladatként meghatározva, bázis finanszírozás alapján, vagy szolgáltatásként tekintve teljesítmény-finanszírozás alapján működtessük.
Az első megközelítés arra épül, hogy egy hivatást nem szabad pénzügyi korlátok közé szorítani: az orvos dolga, hogy gyógyítson, ne számolgassa a betegeket. Lásson el minden hozzá fordulót, ehhez pedig a fenntartó biztosítsa a feltételeket. A probléma ezzel az, hogy az esetek többségében nem áll rendelkezésre annyi forrás, hogy a rendszerben dolgozók valóban mindent megkapjanak és elégedettek legyenek – ennek hiányában azonban motiváltak sem lesznek, márpedig fizetést a teljesítményüktől függetlenül kapnak. Ennek megfelelően az ilyen rendszerek hatékonysága könnyen csökken az elfogadható szint alá. Hosszú várakozás, lassú ellátás, alacsony színvonal, figyelmetlenség és udvariatlanság ütheti fel a fejét.
A második megközelítés arra épül, hogy ha a teljesítményt díjazzuk, akkor a rendszerben dolgozók teljesíteni fognak. A megoldás nehézsége, hogy a teljesítményt szigorúan ellenőrizni kell, ellenkező esetben megjelenik és egyre nagyobb méreteket ölt a túlteljesítés, hiszen az plusz pénzt jelent.
A 2006-ban induló egészségügyi reform előtt az Egészségbiztosítási Alap túlköltése (hiánya) már meghaladta az évi 350 milliárd forintot (!), és ez már önmagában is súlyos veszélyt jelentett az egész költségvetésre.
A reform első szakaszának legfontosabb célja tehát a költségvetési egyensúly helyreállítása volt: ennek volt „hírhedt” eszköze a – ma is működő – teljesítményvolumen-korlát (TVK). (Ez az eszköz korábban is létezett, de míg korábban a túlköltéseket degresszióval, csökkentett értéken fizették ki, a reformnak köszönhetően a degresszió mértéke 0% lett, vagyis egyáltalán nem járt a túlteljesítésért pénz. Csakis ettől a drasztikus szigortól lehetett ugyanis azt várni, hogy a szándékos túlteljesítések, a felesleges ellátások, és az „adminisztratív teljesítések” – csalások – érdemben csökkennek, miközben mindenki tudta az első perctől kezdve, hogy az intézkedés zavart fog okozni a biztonságos ellátásban.)
A TVK szigorítás hátrányos következményeinek enyhítésére több eszközt is alkalmazott az akkori tárcavezetés. Ilyen volt a félévenkénti felülvizsgálat, ahol az OEP adatai alapján igyekeztek a TVK átcsoportosításával a lehető legteljesebb mértékben a szükségletekhez igazítani a TVK szabta lehetőségeket. Ilyen volt a tartalék TVK-keret felhasználása, amelyből indokolt esetben ki lehetett pótolni egy-egy intézmény elfogyó TVK-ját. Ilyen volt a védett TVK keretek kialakítása, vagyis, hogy bizonyos területek (pl. a gyermekgyógyászat, az onkológiai ellátás, vagy a traumatológia) TVK keretét nem lehetett más területekre átcsoportosítani (ugyanakkor a többi terület TVK-ját a kórház szabadon használhatta a szükségleteknek megfelelően). Ilyen volt az ellátási idők rendeleti meghatározása („5 perces szabály” a háziorvosnál, hasonló rendelet a fogorvosnál, vagy éppen az „1 ágyban 1 beteg” elv a kórházaknál). És persze ilyen volt a várólista rendszer kialakítása, vagyis annak megteremtése, hogy a kórház tervezhesse a nem sürgős ellátásokat, és ezzel a rendelkezésére álló TVK felhasználását is.
A legfontosabb lépés azonban – ami sajnálatos módon a több biztosítós modell bevezetésével kapcsolatban valósult meg végül, és azzal együtt el is halt – a Kódkarbantartó Bizottság létrehozása volt. A teljesítményt ugyanis pontérték alapján, az egyes ellátásokhoz meghatározott szorzók alkalmazásával fordítja le kifizetendő összegre az OEP. Ezek a kódok azonban az idők során elavulttá váltak, így könnyen előfordulhatott, hogy egy újabb ellátási forma „jobban fizetett” mint egy – egyébként elegendő, és sokkal inkább megfelelő, de elavult pontértékű – régi, ezért az orvosok az újabbat preferálták, hiába lett volna egyszerűbb és jobb a régi megoldás. Ez a folyamat azonban, sajnos, a reform bukásával maga is megállt – azóta sem tette senki rendbe az elszámolási kódokat és azóta sem szűrte ki az ebből fakadó anomáliákat senki. Fontos hozzátennünk ehhez még azt is, hogy a finanszírozási protkollok megalkotásának nyilvánvaló alapfeltétele lenne a szakmai protokollok megalkotása: ez a folyamat is elindult a reform során, de mára ez a munka is elhalt. A ma rendelkezésre álló protokollok szinte mindegyike 2013. óta érvénytelen, mert nem gondolta újra, nem aktualizálta őket senki.
Ez azért nem tűnik fel senkinek, mert mára ugyanolyan átláthatatlan „katyvasz”-rendszer alakult ki a finanszírozás területén is, mint a bevételeknél. Elvben ma is teljesítmény alapú finanszírozás működik, a valóságban azonban – miután a TVK zárt, nincs magasabb összeg – a rendszer inkább a bázis finanszírozás jellegzetességeit mutatja. A rossz elszámolás miatt a befolyó pénz nem elegendő sem az eszközök, gyógyszerek és feltételek biztosítására, sem a dolgozók megbecsülésére, ennek következtében nem lehet színvonalas ellátást nyújtani, és nincs is nagyon senki, akinek erre legalább szándéka lenne. (Nagy tisztelet az erős hivatástudattal rendelkező kivételeknek.) Mindezekből az is következik, hogy a jelenlegi rendszerben sem forrás oldalról, sem a felhasználás megszervezésének oldaláról nincs benne az előrelépés lehetősége: ez a kilátástalanság az egyik legerősebb hajtóerő, amely az erre leginkább alkalmas orvosainkat és szakdolgozóinkat az elvándorlásra készteti.
Amennyiben tehát érdemi előrelépést akarunk, szükségszerűen a finanszírozási rendszerhez is hozzá kell nyúlni.
A probléma halmazból három – szerintem a leginkább fontos – területet emelnék ki.
Az első az alapellátás finanszírozása. E téren a legtöbb problémát a duális finanszírozás mibenlétre, valamint a praxisjog bizonytalansága okozza.
Az előbbi alapja, hogy az önkormányzatnak törvényben rögzített feladata az alapellátás biztosítása, ezért értelemszerűen szerződik a szolgáltatást nyújtó vállalkozásokkal, vagy alkalmaz egészségügyi dolgozókat. Ezzel többnyire fenntartási kötelezettségei is lesznek: maga adja a helyet, esetleg felel a fejlesztésekért, a karbantartásért stb. Tekintettel azonban az önkormányzatok anyagi helyzetére, ezt a kötelezettséget a többségük igyekszik eltolni magától. Ugyanakkor a működést a szolgáltató számára az OEP finanszírozza; e forrással kapcsolatban azonban szigorú előírás, hogy az innen befolyó pénzt kizárólag az ellátás biztosítására lehet fordítani – tehát pl. fejlesztésre, karbantartásra nem. Állandó konfliktusforrás tehát, hogy az önkormányzat milyen formában és mértékben veszi ki a részét az alapellátás fenntartásából, vagy éppen (bérleti díjakkal, iparűzési adóval stb.) maga nehezíti meg a szolgáltató boldogulását.
A praxisjogból származó bizonytalanságok szintén az önkormányzat ellátási kötelezettségéből erednek. Ha ugyanis a feladat az önkormányzaté, tulajdonképpen mi is az a praxisjog, amelynek értékét a vállalkozó háziorvos vagyonként megkapja? Az ellátási terület nyilvánvalóan nem, ahogy a klientúra sem, illetve az ellátás során keletkezett adatok sem. Kizárólag a körzet ellátásának joga tartozik bele, ami viszont meglehetősen bizonytalan, könnyen elveszhet, hiszen az emberek nem maradhatnak ellátatlanul. Hiába örökölhető tehát, ha nincs (házi)orvos leszármazott, gyorsan elvész. Ha az önkormányzat szerződést bont, a praxisjog sem érvényesíthető, patthelyzet áll elő. A praxisjogot nehéz megszerezni, de még nehezebb pénzzé tenni.
Elvben létrejött a Praxiskezelő, ám ez csak regisztrálja és hirdeti a kínált (és keresett) praxisjogokat, nem vásárolja és értékesíti azokat. Elindultak Praxisprogramok, hogy a pályakezdőket, illetve a tartósan betöltetlen körzeteket vállalókat segíteni lehessen, ez azonban egyáltalán nem segít az idős, nyugdíjba készülő orvosokon, akik pedig szabadulnának a praxisjogtól, elkótyavetyélni azonban nem akarják.
A második terület a szakellátások finanszírozása. Ezekkel kapcsolatban említettük már, hogy alapvető problémát jelent a kódrendszer karbantartásának hiánya, ami torzítja az ellátásban az érdekeltségi rendszert. Ehhez járul még hozzá a TVK hatása, illetve ebből fakadóan a félelem, hogy olyan ellátásokat nyújt az intézmény, amelyeknek nem lesz fedezete, ergo veszteséghez vezet. Mindennek következtében a intézmények egyfelől igyekeznek a már elvállalt és nyújtott szolgáltatásokat a lehető legdrágábbnak feltüntetni, másfelől törekszenek arra, hogy a feltétlenül szükségesnél több esetet véletlenül se lássanak el. Ez aztán „jobb esetben” a várakozási idők extrém növekedéséhez, „rosszabb esetben” a fizetős egészségügy kialakulásához vezet: azok ugyanis, akik bármilyen okból nem akarnak, vagy nem tudnak várni, inkább kifizetik a magán ellátást – sokszor ugyanannál az orvosnál, akár ugyanott is, ahonnan „hivatalból” elküldték őket.
A jelenség következtében egyre nyilvánvalóbban körvonalazódik a kétszintű egészségügy: létezik az állami, pénztelen, eszköztelen, hosszú várakozásokkal járó ellátás, ami „ingyen van”, viszont garanciát kizárólag az orvos hivatástudata (illetve, hogy azt az adott esetben éppen hogy éli meg) jelent – ezt nyugodtan nevezhetjük „szegény-ellátásnak” – és létezik a magán, fizetős ellátás, ahol van eszköz, gyógyszer, minőség és figyelem, nincs komoly várakozás és a pénzért cserébe elvárásai lehetnek a páciensnek – ez pedig a „gazdag-ellátás”.
A kettő között húzódó „szürke zóna” az állami szektornak a hálapénzzel szennyezett része, ahol a beteg a félelmei enyhítése érdekében fizet – gyakran sokat fizet! – az orvosnak, valójában azonban semmi garanciát nem kap, hogy ezzel vásárolt is valamit, a kiszolgáltatottsága semmit nem csökkent. (Különösen igaz ez, ha hozzátesszük, hogy a nem megfelelő körülmények között, eszköz, gyógyszer és emberhiány mellett a legkiválóbb orvos sem tud csodát tenni…)
A harmadik kérdés az egészségügyi, illetve egészségügyben dolgozók bérezése.
Ez a kérdés ma minden másnál nagyobb hangsúlyt kap, hiszen sokan ezt azonosítják az elvándorlás elsődleges okaként. Fontos azonban tisztázni: az elvándorlás fő oka egyáltalán nem a fizetések mértékében keresendő.
Az európai munkaerőpiac hazánk 2004-es csatlakozásával nyílt meg, az elvándorlás folyamata is ekkor indult meg – nem csak az egészségügyi ágazatban, de gyakorlatilag minden piacképes területen. A hazai bérek és feltételek soha nem voltak versenyképesek a nyugat-európai lehetőségekhez képest (és sajnos még jó sokáig nem is lesznek).
Az elvándorlás jelensége azonban sokáig nem jelentett problémát; az elmúlt tíz évben azonban egyre inkább látszik, hogy a folyamat mérséklése nélkül kezelhetetlen szakemberhiány alakul ki az egészségügyben. Sok területen a helyzet már ma is több, mint aggasztó: az alapellátás az összeomlás határán van, számos kórházi osztály elégtelen humánerőforrással működik, máshol a problémát szerződésekkel álcázott, egyébként szabálytalan túlmunkával igyekeznek megoldani. A hatóságok kényszerűen félrenéznek, nem lépnek fel a szakmai szabályok (a minimumfeltételek) nyilvánvaló megsértése ellen, mert úgy tartják, egy rosszul működő osztály még mindig jobb, mint ha egyáltalán nem is létezne…
Ezért igyekszik a kormányzat a leginkább kitett, és talán a leginkább befolyásolható (hiszen egyelőre kialakult egzisztenciával még nem rendelkező) réteget, a rezidenseket és a frissen végzett szakorvosokat megfogni, és ezért lehetséges, hogy az egészségügyi dolgozók alkupozíciója a kormánnyal szemben erősödik. Ezért esik több szó az egészségügyiek béréről függetlenül attól, hogy önmagában e kérdés megoldásától semmi nem javul meg az egészségügyben, sőt, az elvándorlás sem mérséklődik érdemben.
Az ágazatban dolgozóknak ugyanis nem elsősorban béremelésre (értsd: kicsit több pénzre) van szükségük, hanem normális feltételekre, reális és inspiráló jövedelemre, valamint (nem utolsó sorban) személyes és ágazati perspektívára. Ezek azok a dolgok, amelyek képesek itthon tartani az orvosainkat, ápolóinkat, akkor is, ha a fizetésük továbbra is jelentősen kevesebb lesz, mint a nyugat-európai kollégáiké.
Mindhárom kérdésre a vegyes finanszírozású modell megfontolását javasolnám megoldásként: egy olyan rendszerét, amely megpróbálja egyesíteni mind a bázisfinanszírozás, mind a teljesítményfinanszírozás előnyeit.
Az alapellátás esetében ez azt jelentené, hogy az ellátási kötelezettséggel rendelkező önkormányzat feladata lenne a feltételek biztosítása, beleértve az ingatlan mellé annak fenntartási költségeit (rezsi), valamint a felújítási, fejlesztési költségeit (pl. bútor, műszer) is. Ez azt jelentené, hogy az alapellátásban tevékenykedő orvosok megszabadulnának a fenntartási költségek fizetésének rémétől, nem fordulhatna elő, hogy a számlák befizetése elviszi a pénzt az asszisztens bére, vagy az orvos megélhetése elől. „Cserébe” megszűnne a kártyapénz, azaz a háziorvos nem lenne a továbbiakban érdekelt az egészséges páciensek gyűjtésében…
Az állandó költségek mellett az alapellátásban dolgozók az OEP-től kapnának fizetést, amelynek kiszámítása nem térne el a szakellátásban dolgozók bérezésétől. Ennek módját a későbbiekben részletezem.
A hatékony működéshez újra kellene definiálni – és a gyógyszerészekre vonatkozó személyi joghoz hasonlatossá tenni – a praxisjog fogalmát. Jelenleg az önkormányzat, mint ellátási kötelezettséggel rendelkező fél, a szerződéskötés megkerülhetetlen szereplője – ahogy a praxisjogot megvásárló orvos is. Ha azonban ellentét alakul ki a két fél között, egyik sem tud lépni a másik hozzájárulása nélkül: az önkormányzat nem tudja elláttatni a törvényben előírt kötelezettségét, ha a praxisjoggal rendelkező orvos megakadályozza, hogy mással szerződjön, és hasonlóképpen, hiába rendelkezik az orvos a praxisjoggal, ha az önkormányzat nem szerződik vele. Az orvos értékesíteni sem tudja a praxisjogot, ha az önkormányzat előre jelzi, hogy nem szerződik a leendő vevővel. Így azonban a praxisjog értékét veszti, sőt, akár kisajátíthatóvá is válik. Nem látszik ugyanakkor az az előny, amiért ezeket a konfliktusforrásokat érdemes megtartani.
Nyilván a háziorvosoknak – ugyanúgy, mint a gyógyszerészeknek – meg lehet adni azt a jogot, hogy ők, és csak ők láthassanak el háziorvosi körzeteket, csak ők szerződhessenek az önkormányzatokkal. Ez a szerződés önmagában elegendő kell, legyen, hogy garantálja az ellátás biztonságát. Szükségtelen, hogy a háziorvosokat extra kiadásra kényszerítsük, és ezzel megnehezítsük mind az ellátásba való belépésüket, mind a kilépésüket.
Külön kell szólni a szabad háziorvos választás lehetőségéről is, amit eddig a leadott kártyák igazoltak. Tekintettel arra, hogy ma is működik a területi ellátási kötelezettség, meggyőződésem, hogy a rendszerben nem okozna fennakadást, ha a szabad háziorvos választást a valós teljesítménnyel, és nem az egyszeri adminisztratív döntéssel mérnénk: magyarul a beteg a rendelőben választhat, hogy melyik háziorvoshoz megy be (ha van választék…), függetlenül attól, területileg melyik van számára kijelölve. Nyilván az ellátási kötelezettséggel nem rendelkező orvos indokolt esetben (pl. éppen túl sok a várakozó, személyi összeférhetetlenség van stb.) elutasíthatja a területen kívülről érkező beteget, ebben az esetben azonban a „hivatalból kijelölt” orvosnál kaphatná meg így is az ellátást.
A szakellátások finanszírozása hasonlóképpen két részből tevődne össze: a fenntartó fizetné a fenntartási költségeket (rezsi, amortizációs költségek, fejlesztési költségek) az OEP pedig – a felülvizsgált, korszerűsített, újraszámolt pontértékek alapján – a működési költségeket. Ezzel egyszerre lehetne garantálni a működés biztonságát (ld. bázisfinanszírozás, a fenntartó hozzájárulásából kifizethetők a fix költségek és elkerülhető az eladósodás), és megőrizni a teljesítmény motiváló hatását.
Fontos kiemelni, hogy a fenntartói hozzájárulás nem azt jelenti, hogy a fenntartó fizeti a számlákat! Azt jelenti, hogy kiszámítható előre, hogy az intézmény működéséhez az egyes közszolgáltatások biztosítása pontosan mennyibe kerül, kiszámítható az időegységre jutó amortizáció, és ez az összeg átutalható az intézménynek, amely aztán ebből a forrásból (is) maga gazdálkodik, és viseli a teljesítés felelősségét.
A teljesítményfinanszírozás kapcsán (ismét) fontos kiemelni, hogy annak alapfeltétele a finanszírozási protokollok és a vonatkozó pontrendszerek teljes felülvizsgálata – ehhez pedig elengedhetetlen a szakmai protokollok felülvizsgálata is.
A harmadik kérdés az egészségügyben dolgozók bérezésének ügye. E téren is előrelépést jelentene, ha kétlépcsős rendszert vezetnénk be. Az első rész a fix alapbér lenne, amelyet minden körülmények között megkap a dolgozó, függetlenül a teljesítményétől. Ez a mai bértáblához hasonlóan lenne számítható, ami azt jelenti, hogy megjelennének benne a végzettségből és a pályán eltöltött időből adódó különbségek. Ugyanakkor mindenképpen törleszteni kellene egy régi adósságot: a közszolgálatban alkalmazott különféle szorzókat illene végre az államilag meghatározott minimálbérhez kötni, és nem valami ettől független, gyakorlatilag változtathatatlan összeghez. Ez nyilvánvalóan extrém módon megköti az állam kezét a minimálbér tárgyalásokon, hiszen innentől minden forint emelés súlyos milliárdokban mérhető plusz kiadást jelent. Ugyanakkor megszűnnének az ágazat(ok)on belüli bérfeszültségek, egyszer s mindenkorra lekerülne a béremelések kérdése a napirendről, és erős jele lenne a közszolgálat társadalmi megbecsülésének.
A fizetés másik részét a teljesítményarányos kifizetés jelentené. Minden ellátásnál meghatározható, hogy milyen humánerőforrásra van szükség a biztosításához, s ezzel párhuzamosan az intézményeknek megvan a lehetősége arra, hogy rögzítsék, melyik ellátást melyik – éppen szolgálatot teljesítő – team nyújtotta. Ez a nyilvántartás nemcsak az ellenőrizhetőséget (ld. betegbiztonság, betegjogok) növelhetné, de azt is nyomon követhetővé tenné, hogy valójában kik, mennyit dolgoztak. Ha ehhez még egy anonim betegelégedettség mérést, és erre épített, a fizetésben is megjelenő értékelő faktort is hozzáteszünk, akkor a teljesítményértékelő rész mindjárt olyan eszközzé válik, amely több, hatékonyabb és nagyobb elégedettséget biztosító munkára ösztökél.
A rendszer előnye lenne, hogy kijönnének a teljesítménybeli különbségek mind a szakmai tudás, mind a vállalt feladatok, mind az emberi hozzáállás alapján, így a jobb orvosok többet kereshetnének, és éreznék, hogy jobbnak lenni anyagilag is megéri.
(Nyilván a szabadságok idejére valamiféle átlagértéket érdemes számítani, hogy ne érje hátrány azt, aki a megérdemelt pihenését tölti.)
(folyt. köv.)
Solt Ottília (1944-1997)
Bogdán János 
Király Béla 
Tardos Márton 
Darvas Iván 